Ischemia arteriosa acuta periferica

Abstract

1. Introduzione

L’ischemia arteriosa acuta periferica (o degli arti) è definita come un’improvvisa riduzione di flusso ematico arterioso, tale da non soddisfare le normali richieste metaboliche tissutali.

Patologia a carico degli arti (soprattutto quelli inferiori), è sempre secondaria ad un evento acuto (importante, per non confonderla con l’ischemia cronica periferica).

2. Eziologia

L’eziologia dell’ischemia acuta è varia.

Solitamente la base eziologica più frequente dell’ischemia acuta è:

• Embolia (dal cuore o dall’aorta toracica o addominale)
• Trombosi (rottura di una placca aterosclerotica)
• Trauma
• Dissezione aortica
• Sindrome compartimentale acuta

Molto spesso la patologia si manifesta in presenza di condizioni quali l’aritmia cardiaca (in particolare la fibrillazione atriale, che è la forma più comune in questi casi), tramite la formazione di trombi o coaguli che tendenzialmente portano allo sviluppo di occlusioni a livello delle gambe.

Non a caso, infatti, l’ischemia arteriosa acuta periferica è chiamata più semplicemente ischemia acuta degli arti inferiori.

3. Fisiopatologia

L’ischemia arteriosa acuta periferica descrive fisiopatologicamente una riduzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti, un accumulo di anidride carbonica e metaboliti acidi, un’interazione di sostanze vasodilatatrici, ma anche un aumento della permeabilità capillare ed edema interstiziale.

Questi processi si verificano nelle prime ore, e risultano reversibili se vi è la possibilità di ripristinare il normale afflusso ematico entro un lasso di tempo accettabile (solitamente inferiore alle 12 ore).

Diversamente, se l’ischemia si protrae per diverse ore, si presenta una sofferenza cellulare irreversibile, con incremento dell’edema a causa dell’aumento della pressione compartimentale, fino ad arrivare ad una necrosi.

È importante distinguere le due forme, perché dopo 24 ore, essendosi innescati danni irreversibili, non ha più senso agire al fine di cercare di riportare il flusso alla sua normalità.

4. Fattori prognostici

I fattori prognostici che influenzano il grado di ischemia e che orientano sulla scelta da adottare nei confronti del paziente sono numerosi:

• Durata dell’ischemia, se < 12 ore, bisogna intervenire; se > 12 ore si sono innescati fenomeni irreversibili, e se > 24 ore non ha più senso intervenire
• Estensione dell’ischemia, per valutare la gravità della situazione
• Calibro dell’arteria, in quanto una piccola arteria irrora un distretto più piccolo, di conseguenza avrà un significato clinico minore; solitamente accade nelle biforcazioni arteriose, in quanto aree di riduzione del calibro arterioso (maggiori probabilità che l’embolo o il trombo, principali cause di ischemia acuta, si blocchino lì)
• Presenza di un circolo collaterale, che permette di soddisfare (parzialmente o totalmente) le esigenze metaboliche del tessuto, bypassando la lesione

5. Diagnosi

La diagnosi di ischemia arteriosa acuta periferica è clinica, con segni e sintomi patognomonici che compaiono improvvisamente a carico di un’estremità (solitamente un arto).

Infatti, nonostante sia possibile approfondire con un esame strumentale (ultrasuoni o angioTAC), quest’ultimo serve principalmente per confermare un’ipotesi diagnostica.

La diagnosi clinica è facilmente riassumibile nelle ‘5P’:

• Pain, dolore
• Paresthesia, parestesia, anestesia
• Polar sensation, sensazione di freddo
• Pallore
• Pulselessness, assenza di polso

Nelle forme lievi, vi è una leggera ipotermia, con motilità e sensibilità presenti (ma probabilmente ridotte); nelle forme più gravi la sintomatologia sarà più marcata.

L’occlusione può essere individuata clinicamente, in maniera approssimativa, alla biforcazione arteriosa immediatamente distale all’ultimo polso palpabile (p. es., se è palpabile il polso popliteo, probabilmente l’occlusione sarà alla biforcazione poplitea; se è palpabile il polso femorale, alla biforcazione femorale).

A questo punto sarà necessaria un’angiografia per la conferma della localizzazione, per individuare eventuali circoli collaterali e per valutare la migliore scelta terapeutica.

In caso di ischemia recente e di grado lieve o moderato, senza necessità di urgenza chirurgica, è possibile fare una diagnosi differenziale tra embolia e trombosi tramite anamnesi e ricerca di segni clinici.

L’embolia si sospetta in caso il paziente soffra di aritmia cardiaca (ad esempio una fibrillazione atriale), che rappresenta una delle cause più comuni di embolia. Si può sospettare di embolia anche in caso di valvulopatia o in caso di infarto recente, così come in caso di assenza di arteriopatia periferica (quindi i polsi controlaterali saranno presenti).

La trombosi si sospetta qualora non vi sia aritmia; nel caso di arteriopatia ostruttiva periferica (quindi è possibile che i polsi controlaterali non siano presenti), o in caso di pregressi interventi di chirurgia vascolare.

6. Trattamento

Il trattamento dell’ischemia arteriosa acuta periferica viene eseguito sostanzialmente in due maniere: tramite trombolisi (solitamente effettuata tramite farmaci trombolitici (o fibrinolitici)), oppure attraverso embolectomia tramite catetere di Fogarty. Nel caso di situazioni più gravi, in cui non può essere disostruita l’arteria, può essere necessario un trattamento tramite by-pass chirurgico.

In generale, la scelta del trattamento dipende da alcuni fattori:

• Calibro dell’arteria: per vasi discretamente grossi, si può utilizzare l’embolectomia tramite catetere di Fogarty (p. es. nel caso dell’arteria femorale superficiale); per vasi più piccoli, invece, si tende ad utilizzare l’approccio endovascolare, con l’iniezione in loco di agenti trombolitici (fibrinolitici). Il motivo è molto semplice: in caso di arterie di piccole dimensioni risulta molto difficile accedere con il catetere di Fogarty, pertanto si preferisce l’uso di agenti trombolitici (fibrinolitici).

• Eziologia dell’ischemia: in caso di trombi, probabilmente vi sarà un’aterosclerosi di base, quindi si parla di un’arteria già danneggiata, in cui vi è il rischio di strappare altre placche già esistenti, quindi sarebbe più prudente utilizzare agenti trombolitici (fibrinolitici); nel caso di emboli, invece, questo rischio non è presente, pertanto si può utilizzare il catetere di Fogarty. Per tale ragione è importante fare una diagnosi differenziale.

• Gravità del caso: se molto recente e in forma lieve o moderata, si può agire tramite farmaci trombolitici; diversamente bisognerà agire urgentemente tramite chirurgia vascolare. Infatti, i farmaci trombolitici (o fibrinolitici) risultano molto efficaci quando le funzioni motorie e sensitive sono ancora integre. Vengono somministrati tramite catetere locale in quantità variabili in base al peso del paziente e all’estensione del trombo.

Dopo poche ore bisognerà valutare l’evoluzione dell’ischemia, con l’eventuale ripristino del flusso ematico in sede d’occlusione, facilmente valutabile tramite esame ecodoppler.

Nonostante la prognosi sia positiva nella maggior parte dei casi (grazie ad un intervento tempestivo), potrebbe essere necessaria l’amputazione dell’arto.

7. Complicanze

Le complicanze sono varie, e dipendono da numerosi fattori.

In generale, la più comune è la cosiddetta sindrome da rivascolarizzazione, dovuta a cataboliti acidi accumulati durante l’ipossia, che vengono rimessi in circolo.

La sorveglianza durante l’immediato periodo post-operatorio mira a diagnosticare e trattare precocemente le complicanze locali (principalmente la sindrome compartimentale), e generali (renali, cardiache, polmonari, disturbi idroelettrolitici). Nonostante le cure appropriate, il 13% delle principali amputazioni viene eseguito durante il ricovero e il tasso di mortalità precoce è del 10%.